Tento text vznikl na základě analýzy nepřesvědčivých výkonů či neúspěchů u atestační zkoušky ze všeobecného praktického lékařství. Sdružení Mladí praktici, ve vzájemné shodě s vedením Katedry všeobecného lékařství IPVZ, se shodli na potřebě takovéhoto materiálu, který by mohl částečně ovlivnit průběh atestační zkoušky, a to v pozitivním smyslu. Obsah je zpracován na základě vyžádaných podnětů a připomínek zkušených examinátorů v oboru VPL s pokusem o jejich uspořádání do jednotícího celku, který by odpovídal struktuře specializační atestace z oboru VPL.

Jaká je představa kvalitně připraveného  lékaře k  atestaci ze všeobecného praktického lékařství

Úvod

Tento text vznikl na základě analýzy nepřesvědčivých výkonů či neúspěchů u atestační zkoušky ze všeobecného praktického lékařství. Sdružení Mladí praktici, ve vzájemné shodě s vedením Katedry všeobecného lékařství IPVZ, se shodli na potřebě takovéhoto materiálu, který by mohl částečně ovlivnit průběh atestační zkoušky, a to v pozitivním smyslu.  Obsah je zpracován na základě vyžádaných podnětů a připomínek zkušených examinátorů v oboru VPL s pokusem o jejich uspořádání do jednotícího celku, který by odpovídal struktuře specializační atestace z oboru VPL.

Test

První částí atestační zkoušky z VPL je atestační test. Tento test není součástí Vyhlášky č. 185 ve znění jejích pozdějších novel. Nicméně má být prověrkou nabytých teoretických znalostí kandidáta oboru VPL. Bohužel, z mnoha důvodů, k jejichž rozboru v tomto textu není prostor, nebyly testové otázky již několik roků aktualizovány resp. novelizovány. Jejich „údržba“ zatím sestávala zejména v odstranění nejméně aktuálních až zastaralých otázek ze stávajícího portfolia. Některé z nově „implantovaných“ otázek do souboru byly probírány v tzv. „Seminářích kandidátů“. Vzhledem k možnému financování těchto seminářů z Projektu ESF přejmenovaným na „Školení lékařů v primární péči“.  I díky probírání těchto otázek, z nichž některé se objevují v atestačním testu, jsou tyto akce u kandidátů oblíbené a hojně navštěvované. V této praxi budeme pokračovat, zvláště s ohledem na skutečnost, že se vedení katedry všeobecného lékařství IPVZ ve spolupráci s garanty Doporučených postupů SVL, podařilo získat nové kvantum otázek, které je nutno zpracovat a precizovat tak, aby byly do atestačních testů použitelné. Jedním z předpokladů, jak uspět u atestačního testu, kromě předchozích kvalitních teoretických znalostí, tak je m. j. aktivní účast na těchto seminárních aktivitách. Ale pozor, Doporučené postupy samy ke složení specializační atestace nestačí. Kromě toho mnohý z Doporučených postupů není aktualizován a nemusí tedy odpovídat aktuální situaci. Jednoduše řečeno – Doporučený postup je dobrým vodítkem, ale není „Písmem svatým“. Na tomto místě se musím vyjádřit, že složení atestačního testu v podzimním atestačním termínu roku 2012 bude ještě z portfolia původních, byť zastaralých otázek. Nově tvořené otázky ještě nejsou plně způsobilé ke spuštění v „ostrém provozu“.

Praktická zkouška

U praktické zkoušky musí zkoušený lékař přesvědčit komisaře o tom, že skutečně a v plném rozsahu absolvoval specializační přípravu v kvalitní akreditované školící praxi.  Teoretické znalosti se u praktické zkoušky předpokládají samozřejmě taktéž, jen se na ně komisaři táží v souvislosti s konkrétním vyšetřovaným pacientem.  Při vyšetřování pacienta je u praktické zkoušky potřeba se důsledně zaměřit na odběr anamnézy. Často se u praktické zkoušky stává, že některé podstatné části anamnézy zůstanou opomenuty a při závěrečném rozboru kandidátovi tyto údaje chybějí.  Kromě jiného máme možnost posoudit kvalitu vyšetřovacích metod, od základních propedeutických postupů až k využití pomůcek a technologie dostupné ve zkušební praxi. Nezřídka se tak stane, že až teprve u této části atestace zjistíme, že lékař neumí lege artis provést například orientační neurologické vyšetření!  Není samozřejmě jen jeho chybou, že je tomu tak, základní pochybení je na straně školitele, ale kandidát oboru VPL sám by měl mít snahu o to, aby jeho výkon u praktické zkoušky byl obecně správný, nikoli jen provedený tak, jak je prováděn ve školící praxi!

U praktické zkoušky, ale nejen u ní, musí zkoušený lékař examinátory přesvědčit, o tom že si je vědom, že Péče VPL je všeobecná, proto žádný problém, týkající se nemoci a zdraví není z oblasti PL vyloučen.

Integrovaná péče zahrnuje péči preventivní, léčebnou, rehabilitační a také paliativní.  Že péče VPL je Kontinuální, není omezena na jednu epizodu nemoci, ale zajišťuje zdravotní péči  během podstatné části  života jedince.  Velmi vysoce hodnotíme, najdeme-li u lékaře znaky holistického nazíraní. (Mít náhled na pacienta a jeho aktuální problém nebo nemoc v souvislostech.)

 

Zejména při praktické zkoušce pak máme možnost posoudit kvalitu komunikace lékaře s pacientem. Jakkoli lze vzít částečně v potaz aspekt trémy, není možné dobře hodnotit výkon, který je u všech pacientů veden tiše, nepřesvědčivě a bez navázání kvalitního kontaktu. Pacienti pro praktickou zkoušku jsou vybíráni většinou komunikativní, ale pokud se najde opačný případ, je to jen výzva k tomu, aby zkoušený lékař předvedl své komunikační dovednosti a asertivitu. Odezvou od mnoha komisařů, zkoušejících praktické zkoušky, zjišťujeme, že je téměř nulové povědomí o problematice komunitní, sociální, o administrativě spojené s agendou pracovních úrazů, regresů, indikace lázeňské péče a podobně.  Ano, život nás mnohému naučí, ale do praxe musíme vstupovat připraveni a i tyto otázky do znalostí praktického lékaře patří. Je proto nutné je umět zvládnout. Při praktické zkoušce je rovněž třeba umět indikovat a zhodnotit vyšetření komplementární, zejména laboratorní výsledky. Namnoze chceme, aby lékař uměl sám natočit pacientovi EKG a pak křivku odečíst. Samozřejmě, pokud ji  natočí technicky špatně, je otázkou, jakou diagnózu snímanému pacientovi přisoudí. Rovněž je vhodné prokázat, že zkoušený lékař umí obsluhovat např. defibrilátor či jinou dostupnou techniku.

Jedním ze zásadních aspektů, které komise hodnotí, je vystupování lékaře, které musí být především slušné, důstojné a přesvědčivé. Mnozí z Vás si po přečtení této věty pomyslí, že to je přece samozřejmé, ale naše zkušenosti to vždy potvrdit nemohou. Je třeba si uvědomit, že takt a správně zvolený přístup nám otevírá cestu k pacientovi, který si naše vystupování a chování přečte a podle něho se bude chovat také k nám. Budeme-li v něm vzbuzovat  důvěru a pocit spolehlivosti, docílíme u něho m. j. pocit bezpečí a větší otevřenosti.

Teoretická – ústní zkouška

Zde je třeba si říci CO musí lékař vědět a umět a pak také JAK tyto znalosti, ale i sám sebe, bude prezentovat.  Ideální je stav, kdy má lékař vynikající teoretické znalosti a praktické dovednosti, které dokáže kvalitně prezentovat.

CO?

U praktické, ale i teoretické části, musí zkoušený  lékař přesvědčit, že má kvalitní a široké teoretické znalosti. Na jejich základě že dokáže komisi přesvědčit, že rozumí položeným otázkám, jak základním, tak doplňujícím, popřípadě se sám dotáže, zda otázkám dobře porozuměl.  Výsledkem prezentace těchto kvalitních teoretických znalostí by měla být skutečnost, že komise bude přesvědčena  o  schopnosti rychlého a správného samostatného rozhodování zkoušeného lékaře.

Otázky diferenciálně diagnostické

K otázkám diferenciální diagnostiky je třeba přistupovat systematicky. Nikoli vyjmenovat všechny sydromy a diagnózy, které lékaře napadnou. Lze postupovat například od kožního krytu lokality, na níž je otázka zaměřena, a postupovat k vnitřku těla.  Například lze postupovat topograficky, po vrstvách tělesného oddílu, na který je otázka zaměřena. Je nutné postupovat od nejčastěji se vyskytujících chorob po ty vzácnější, což je samozřejmě třeba i při diferenciálně diagnostické úvaze v praxi. Při stanovení diferenciální diagnostiky je třeba mít na paměti: nezvyklé projevy běžných nemocí jsou daleko častější než běžná manifestace vzácných  onemocnění. Jednoduchá symptomatologie je způsobována většinou jednoduchými příčinami. Různé symptomy jsou obvykle způsobeny jednou nosologickou jednotkou.

Komise se u diferenciálně diagnostických otázek  bude rovněž tázat na potřebu doplňujících, resp. komplementárních vyšetření. Rozhodně komisi nepřesvědčíte o kvalitě vašich znalostí tím, když vyjmenujete odběr všech vyšetření uváděných na laboratorních žádankách a odeslání pacienta ke všem zobrazovacím vyšetřením, rentgenem počínaje a MRI konče. Očekáváte-li, že po obdržení všech výsledků a  jejich rozložení na pracovním stole se dozvíte správnou diagnózu, nejste na správné stopě. V neposlední řadě bude ekonomika Vaší ordinace pro zdravotní pojišťovnu ztrátová a dočkáte se finančních regulací. Na tomto místě nabízím citaci britského PL – školitele:

„ Je to kvalita myšlení a ne kvalita nálezů, která s největší pravděpodobností povede k vyřešení klinických problémů vašeho pacienta“                                               ( Marinker – britský PL školitel )

K uvedenému , dle mého soudu, není třeba dalšího komentáře.

Kromě toho komise vždy ocení, pokud teoretické znalosti doplníte popisem nějakého odpovídajícího případu z praxe.  Na něm komise může zjistit i to, jak dobře je zkoušený lékař schopen aplikovat své znalosti na pacienta konkrétní skupiny, ať již věkové, etnické, handicapované, případně jinak kompromitované či s limitovanými eliminačními možnosti vylučovacích orgánů.

JAK?

„Slušně, klidně, zřetelně, hlasitě, s rozvahou,…“

Snadno se to napíše. Nikdo ze zkoušených lékařů není u atestace příliš klidný.  Je ovšem třeba vědět, že neslyšný a nezřetelný projev budí dojem nejistoty a neznalostí. Vede komisi k opakování otázek a jejich větvení, čímž se zkoušený lékař většinou dostane do bludného kruhu a posléze k mlčení, které nevěští nic dobrého.  Předpokládáme, že lékař, který jde k atestaci, se svědomitě připravoval a proto své znalosti bude prezentovat hlasitě a přesvědčivě. Nepoužívejte prosím neurčitých výrazů typu  „možná, může být, asi, nějak, někdy, někde, nějaký…“. Máte-li tak konkrétní otázku, jako je léčba hypertenze beta blokátory, je vám jistě jasné, že se jedná o velmi konkrétní problematiku, kam tato slova naprosto nepatří.

V neposlední řadě cítím potřebu sdělit, že prvotním cílem komise není zkoušeného lékaře dehonestovat a pak od atestace vyprovodit s nepořízenou.  Je však třeba si uvědomit, že atestační komise je postavena před závažný rozhodovací proces.  Pustit k samostatné práci jedince, který se ne vždy prezentuje výše uvedeným způsobem? Často se mladý kolega jeví jako bezradný, rozpačitý, bez známek schopnosti praktického řešení problému. Může komise riskovat, že posílá do praxe někoho, kdo pacientům nepomůže?

Závěrem

Zkoušený lékař je obrazem svého školitele. Ať chcete nebo nechcete, ve školící praxi přebíráte některé stereotypy, které ve většině případů jsou dobré a kvalitní, ale mohou být samozřejmě i z opačného pólu. Proto není na škodu, máte-li pravidelný kontakt se svými kolegy, například při seminářích kandidátů nebo i při jiných příležitostech, případně máte-li možnost být na nějakou kratší dobu vysláni do ordinace jiného školitele. Samozřejmě je otázkou, zda Vás do jiné praxe Váš školitel vyšle. Ale dobrý školitel to učiní, protože ví, že pro něho to bude také poučení, jednak i jeho „dobrá“ vizitka. Naopak školitel, který není plně informován o aktuálním dění v medicíně, ale ani o aktuálních změnách a výkladu Vzdělávacího programu, Vám může způsobit velké komplikace. Doporučte proto taktně svým školitelům, aby se i oni pravidelně účastnili jim určených školících akcí.

Opakovaně, ale přesto i na tomto místě připomínám, že vašeho školitele rádi přivítáme jako hosta při vaší atestační zkoušce. Pokud se nejedná přímo o rodiče, kteří mohou spíše přidat na nervozitě, může školitel v mnohém pomoci a některé ne zcela Ad Hoc odpovědi uvést na pravou míru.

Budu velmi potěšen, pokud tento text alespoň částečně napomůže k úspěšnému složení specializační atestace ze všeobecného praktického lékařství.

 

Z laskavé přispění svými podněty a připomínkami k tomuto textu děkuji především:

Paní MUDr. Libuši Válkové, MUDr. Elišce Leichterové,  MUDr. Evě Kasalické, MUDr. Alexandře Sochorové,   MUDr. Miladě Kratochvílové, MUDr. Šárce Koumarové, MUDr. Bohumilu Skálovi,    MUDr. Mileně Mrnkové, MUDr. Ivě Weilguny.

 

 

MUDr. Josef Štolfa

Vedoucí katedry všeobecného lékařství

IPVZ

Ruská 85

100 05 Praha 10

Mail: stolfa@ipvz.cz